Home Praktijkinformatie Klachtenformulier

Klachtenformulier Huisartsenpraktijk Zaamslag

Vul dit formulier in om de ervaring die u had met ons te delen.

Uw gegevens (de melder van de klacht)

Geslacht*

MVAnders

Voor- en familienaam*

Straat en huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

E-mailadres*

Telefoon

Gegevens van de patiënt (dit kan de melder zijn, of iemand anders)

BSN-nummer*

Geboortenaam*

Geboortedatum*

Beschrijving van de klacht

Datum waarop het contact heeft plaatsgevonden*

Omschrijving klacht

Wilt u dat wij contact met u opnemen over deze melding?*

JaNee

Toestemming verwerken persoonsgegevens

Ja ik ga akkoord

Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van deze klacht. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacybeleid.

Klachtenregeling

Klachtenformulier